Referat Radiologi : Wilm's Tumor

 WILM’S TUMOR

(Milda Inayah, Yacolina Cory, Hassanuddin)

I.                        PENDAHULUAN

Tumor Wilms, yang juga dikenal dengan nama nefroblastoma merupakan tumor ginjal yang tumbuh dari sel embrional primitive di ginjal. Tumor ini merupakan tumor ganas ginjal yang sering dijumpai pada anak-anak, terdapat pula pada orang dewasa. Makroskopis ginjal akan tampak membesar dan keras sedangkan gambaran histopatologisnya menunjukkan gabungan dari pembentukan abortif glomerulus dan gambaran otot poios, otot serat lintang, tulang rawan dan tulang. Tumor ini besar dan mengandung banyak daerah nekrosis dan perdarahan. Tumor Wilms merupakan satu dari keganasan yang banyak terjadi pada anak-anak dan tumor ini juga dapat bilateral pada hampir 10% kasus. ^1,2,3

            Tumor Wilms adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berumur kurang dari 10 tahun, dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun. Tumor ini merupakan tumor urogenitalia yang paling banyak menyerang anak-anak.⁴

Diagnosis tumor Wilms ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, gambaran radiologi, dan gambaran histopatologi. Sekitar 83% anak-anak dengan tumor Wilms menunjukkan adanya massa abdomen yang tidak nyeri. Gambaran radiologi dapat membantu penegakkan diagnosis tumor Wilms untuk menyingkirkan neuroblastoma sebagai diagnosis banding.⁵

Penatalaksanaan untuk tumor Wilms dilakukan dengan pembedahan. Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah kontralateral normal, dilakukan nefrektomi radikal.⁵

Prognosis tumor Wilms tergantung dari beberapa faktor diantaranya gambaran histopatologi, stadium tumor, ukuran dari tumor dan umur penderita.⁵

II.                     INSIDEN DAN EPIDEMOLOGI

Insiden tumor Wilms adalah sekitar 0.8 kasus per 100.000 orang. Sekitar 500 kasus baru ditemukan tiap tahun di Amerika Serikat dan 6% diantaranya melibatkan kedua ginjal. Insiden tumor Wilms tiga kali lebih tinggi pada bangsa Afrika dan Afro-Amerika dibandingkan dengan Asia Timur dan jauh lebih tinggi dibandingkan dengan populasi kulit putih di Eropa dan Amerika.^5,6

Di Amerika Serikat, tumor Wilms lebih sering mengenai anak perempuan dibandingkan anak laki-laki dengan perbandingan 1:1.92 untuk tumor unilateral dan 1:1.6 untuk tumor bilateral. Tujuh puluh lima persen penderita tumor Wilms berusia di bawah 5 tahun.. Usia rata-rata dari penderita tumor Wilms bilateral ketika diagnosis ditegakkan adalah 30 bulan (laki-laki 29.5 bulan dan perempuan 32.6 bulan). Sementara itu, usia rata-rata anak-anak dengan tumor Wilms unilateral adalah 40 bulan (laki-laki 41.5 bulan dan perempuan 46.9 bulan). ^5,6

III.                  ETIOLOGI

Hanya 1-2% kasus tumor Wilms yang memiliki riwayat keluarga positif. Resiko keturunan dari pasien tumor Wilms unilateral untuk terkena nefroblastoma adalah kurang dari 2%. Pasien tumor Wilms dapat disertai malformasi kongenital, seperti defek kornea, gigantisme, sindrom Beckwith-Wiedermann (organomegali, glosomegali, omfalokel dan retardasi mental), malformasi saluran genitourinarius (displasia renal, dislokasi renal, duplikasi renal, ginjal polikistik, hipospadia, kriptorkismus). Itu menunjukkan tumor Wilms berkaitan dengan abnormalitas materi genetik tertentu selama perkembangan embrio. Sebagian pasien memiliki delesi lengan pendek kromosom 11 spesifik tumor, studi lebih lanjut menunjukkan gen nefroblastoma terletak di area 11p13, disebut gen WT1. Gen WT1 telah dipastikan sebagai supresor onkogen dari nefroblastoma, kelainan fungsi atau strukturnya berperan penting dalam timbulnya tumor Wilms.⁵

IV.                  ANATOMI

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.^4,6,7

            Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram, atau kurag lebih 0,4% dari berat badan.^4,6,7

Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrous tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa (true capsule) ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal. Di sebelah kranial ginjal terdapat glandula suprarenal/adrenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh fasia gerota. Fasia ini berfungsi sebagai barier yang menghambat meluasnya perdarahan dari perenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma ginjal. Selain itu fasia gerota dapat pula berfungsi sebagai barier dalam menghambat penyebaran infeksi atau menghambat metastasis tumor ginjal ke organ sekitarnya.^4,5,7

            Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum; sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum, dan kolon. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atas ginjal kanan terletak setinggi costa XII sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi costa XI. Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang peritoneum (retroperitoneum), di depan dua costa terakhir dan tiga otot-otot besar transversus abdominis, quadratus lomborum dan psoas major.^4,6,7

            Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis, dan duktus kolegentes.^4,6,7

            Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah vaskularisasinya.^4,6,7

            Fungsi ginjal selain untuk membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melalui urine, ginjal juga berfungsi untuk mengontrol sekresi hormon-hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic hormone) dalam mengatur jumlah cairan tubuh, mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D, dan menghasilkan beberapa hormon, antara lain: eritropoetin yang berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah, serta hormon prostaglandin.^4,6,7

V.                     PATOFISIOLOGI

Kasus tumor Wilms adalah jarang walaupun 1-2% pasien yang menderita memiliki riwayat keluarga. Gen tumor Wilms WT1 berlokasi di 11p13. WT1 yang ditemukan pada gen merupakan keadaan kritis  untuk perkembangan ginjal normal.⁶

Tumor Wilms dapat terjadi secara sporadik, berkaitan dengan sindroma genetik dan atau bersifat familial. Oleh karena itu, Tumor Wilms diperkirakan merupakan abnormalitas genetik. Namun demikian patofisiologi molekuler penyakit ini sampai sekarang belum jelas benar. Tumor diperkirakan disebabkan oleh kegagalan jaringan blastema berdiferensiasi menjadi struktur ginjal yang normal.⁶

Menurut Knudsen dan Strong, Tumor Wilms disebabkan oleh 2 trauma mutasi pada gen tumor supresor yang menyangkut aspek prezigot dan postzigot. Mutasi prezygot (mutasi germline) diwariskan atau memang berasal secara de novo. Mutasi postzygot terjadi hanya pada beberapa sel yang spesifik dan merupakan faktor predisposisi pada penderita tumor unilateral yang merupakan kasus sporadik. Mutasi kedua adalah inaktivasi alel kedua dari gen tumor supresor spesifik.^4,7

Gen WT1 pada kromosom 11p13 adalah gen jaringan spesifik untuk sel blastema ginjal dan epitel glomerulus dengan dugaan bahwa sel prekursor kedua ginjal merupakan lokasi asal terjadinya Tumor Wilms. Ekspresi WT1 meningkat pada saat lahir, dan menurun ketika ginjal telah makin matur. WT1 merupakan onkogen yang dominan sehingga bila ada mutasi yang terjadi hanya pada 1 atau 2 alel telah dapat mempromosikan terjadinya tumor Wilms. Gen WT2 pada kromosom 11p15 tetap terisolasi tidak terganggu.^4,6,7

Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema, stroma, dan epitel. Dari irisan berwarna abu-abu dan terdapat fokus nekrosis atau perdarahan. Secara histopatologik dibedakan 2 jenis nefroblastoma yaitu Favourable dan Unfavourable.⁴

Tipe favourable jelas dipertimbangkan menjadi bentuk konvensional dan biasanya membawa prognosis yang baik. Tipe ini memberikan ciri seperti blastema, epithelia dan elemen stromal tanpa ectopia atau anaplasia. Pada tipe ini dapat ditemukan adanya elemen sacromatosa dalam jumlah yang sedikit di dalam stroma dan tidak mempengaruhi prognosis.⁶

Tipe unfavourable digambarkan sebagai pembesaran yang bermakna dari nuklei, hiperkromatisme dari pembesaran nuklei dan gambaran multipolar mitotic. Area anaplasia mungkin fokal atau difus dan dapat diperkirakan peningkatan angka yang lebih tinggi terhadap kemungkinan tumor relaps dan kematian.⁶

Tumor resiko rendah (favourable)⁷

• Tumor Wilms dengan diferensiasi parsial yang bersifat kistik
• Tumor Wilms dengan tipe epitelial berdiferensiasi tinggi
• Tumor Wilms dengan struktur fibroadenomatous
• Nefroblastoma nefroma

Tumor resiko sedang⁷

• Tumor Wilms tipe campuran
• Nefroblastoma epitelial yang berdiferensiasi jelek
• Nefroblastoma blastemik
• Tumor Wilms tipe stroma

Tumor resiko tinggi (unfavourable)⁷

• Tumor Wilms dengan anaplasia
• Tumor Wilms tipe sarkoma

Tumor Wilms ini membentuk pseudokapsul, sehingga tumor ini mempunyai batas-batas makroskopis jelas yang tertutup oleh jaringan ginjal. Dalam perkembangannya tumor ini mendesak pseudokapsul tersebut, diikuti dengan infiltrasi ke dalam jaringan ginjal sendiri, selanjutnya menyebar ke dalam jaringan perirenal dan mulai penyebaran atau metastasis:⁷

• Perkontinuitatum: penyebaran langsung melalui jaringan lemak perirenal lalu ke peritoneum dan organ-organ abdomen (ginjal kontralateral, hepar dll).
• Hematogen : terjadi setelah pertumbuhan tumor masuk ke dalam vasa renalis, selanjutnya menyebar melalui aliran darah ke paru-paru (90%), otak, dan tulang-tulang.

Limfogen : penyebaran limfogen terjadi pada kelenjar regional sekitar vasa para-aortal atau dalam mediatinum.

VI.                  DIAGNOSIS

a.             Gambaran Klinis

Adanya massa dalam perut merupakan gejala Tumor Wilms yang paling sering (75-90%). Tumor Wilms dapat membesar sangat cepat, yang dalam beberapa keadaan disebabkan karena terjadinya perdarahan. Hematuri (makroskopis) terdapat pada sekitar 25% kasus, akibat infiltrasi tumor ke dalam sistem kaliks. Hipertensi ditemukan pada sekitar 60% kasus, diduga karena penekanan tumor atau hematom pada pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga terjadi iskemi jaringan yang akan merangsang pelepasan renin, atau tumor itu sendiri mengeluarkan renin. Gejala lain berupa anemia, penurunan berat badan, infeksi saluran kemih, demam, malaise, anoreksia, dan nyeri perut (37%). Pada beberapa pasien dapat ditemukan nyeri perut yang bersifat kolik, akibat adanya gumpalan darah dalam saluran kemih. Nyeri perut juga dapat disebabkan oleh distensi lokal, perdarahan intralesi, ruptur peritoneum. Tumor Wilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital lainnya, seperti hemihipertrofi, anomali saluran kemih atau genitalia dan retardasi mental.⁴

National Wilms’ Tumor Study (NTWS) membagi tingkat penyebaran tumor ini (setelah dilakukan nefrektomi) dalam 5 stadium:^4,6,9

I.                   Tumor terbatas pada ginjal dan dapat dieksisi sempurna. Capsula renalis intak. Tidak ada keterlibatan pembuluh darah sinus renalis.

II.                Tumor meluas keluar ginjal dan dapat dieksisi sempurna, mungkin telah mengadakan penetrasi ke jaringan lemak perirenal, limfonudi para aorta atau ke vasa renalis

III.             Ada sisa sel tumor di abdomen yang mungkin berasal dari biopsi atau ruptur yang terjadi sebelum atau selama operasi.